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病例分析（肝功能异常1例病例分析）
一、病例资料
患者，女性，16岁，学生。主诉：“乏力、腹胀2年余，伴反复肝功能异常”。于2017年3月16日入院。
现病史：2年前咳嗽、恶心、呕吐、腹胀及四肢乏力， ALT 80U/L。
腹部B超：肝大、脾大。 保肝对症治疗2年，效果欠佳。
既往史：体健。
家族史：不详（因患者为养女，父母亲均去世，无法追溯家族史）。
体格检查：T 36.3℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 116/72mmHg。消瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下可及边，质软，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常。
辅助检查
（1）血常规：WBC 6.510^9/L，RBC 4.910^12/L，HGB 139g/L，PLT 81.010^9/L。
（2）肝功能系列：ALT 123U/L，AST 91 U/L，ALP 215 U/L，GGT 20 U/L，ALB 44.7g/L，TBiL 16.3mol/L。
（3）CK、血脂系列正常。
（4）血凝系列：PT13.0s，PTA87%。
（5）甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。
（6）腹部彩超：肝大(肝右叶斜径15cm)，脾大（脾厚4.5cm）。
临床特点
（1）顺产，正常体重儿，母乳喂养。
（2）无反复低血糖反应发生。
（3）因反复乏力、腹胀、肝功异常就诊，保肝治疗效果差。
（4）体型偏瘦，身高基本正常，肝脾肋下可及边。
（5）彩超肝脾肿大，化验转氨酶反复升高。
（6）家族史无法追溯。
二、初步分析
1. 病毒性肝炎 ：甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。需进一步查CMV、EBV、柯萨奇病毒、埃可病毒。
2. 药物、中毒性肝炎 ：患者无长期用药史、无毒性物质接触史。
3. 酒精性、非酒精性脂肪性肝病 ：患者无饮酒史，体型偏瘦、血脂正常，超声未发现脂肪肝。
4. 自身免疫性肝病 ：需进一步查自身免疫性肝病相关抗体系列。
5. 遗传代谢性疾病 ：患者发病年龄小，家族史不详，需尤其注意本病。重点筛查Wilson病、血色病、脂肪酸代谢障碍、尼曼匹克病、糖原贮积病、1抗胰蛋白酶缺乏病 。
三、进一步检查
1. EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒抗体阴性。
2. 自身免疫性肝病相关抗体系列均为阴性。
3. 血清铜蓝蛋白405mg/dl（参考值250-630 mg/dl）。眼角膜K-F环阴性。
4. 腹部CT示：肝肿大，密度增高，脾肿大，双侧肾上腺体积增大。
5. 腹部MRI示：肝脾肿大。
肝脏病理学检查
小叶内肝板排列尚整齐，肝细胞胞浆明显疏松化，气球样变，肝细胞内沉积较多微小脂滴，细胞核居中，可见少量糖原核。
HE染色，200倍
肝窦内CD68染色可见组织细胞增生，内亦可见微小脂滴沉积，PAS染色可见糖原沉积。
PAS染色，200倍
特殊染色检查结果：Masson（+）
Masson染色，100倍
基因检测
GAA基因检测：发现两处杂合突变，c.2105G＞A（鸟嘌呤＞腺嘌呤），c.2237G＞C（鸟嘌呤＞胞嘧啶），导致氨基酸改变p.R702H（精氨酸＞组氨酸），p.W746S（色氨酸＞丝氨酸）。
四、最后诊断
糖原贮积病（GSD）Ⅱ型晚发型（儿童型）
GSDⅡ型又称酸性-葡糖苷酶缺乏症 ， 是一种罕见的常染色体隐性遗传的进展性溶酶体贮积病，临床上将 GSDⅡ型分为婴儿型和晚发型两大类，患者多以肌病为主要表现。婴儿期起病的患儿多于生后数月因严重的肺部感染、呼吸衰竭而死亡，晚发型患者多因四肢肌无力而就诊于神经内科及骨科，病情进展程度缓慢。
五、治疗
对GSDⅡ型的治疗主张儿科、呼吸科、神经内科、骨科、重症医学科等多学科协作，包括对症支持治疗、饮食治疗、物理治疗、健康教育、言语训练等。Myozyme（重组GAA酶）替代治疗是婴儿型及晚发型GSDⅡ型的唯一特异性治疗方法。在预防方面，应重视遗传疾病咨询和产前诊断。
随访：该患者给予甘草酸制剂保肝降酶治疗,饮食予以生玉米淀粉，随访2年，定期监测肝功能等，ALT、AST波动于60-80U/L之间，患者发育较同龄人差，消瘦体型，可以正常学习、生活。
六、临床思维拓展
肝功能异常原因待查是肝病科最常见的疾病，也是最能锻炼肝病科医生诊断思路的疾病。肝功能异常可涉及到多种疾病，包括肝脏疾病、肝外疾病、全身性疾病；细菌感染性疾病、病毒感染性疾病；先天性疾病、占位性疾病等。
具体有：
（1）病毒性肝炎和其他感染性肝病；
（2）药物性肝损伤、中毒性肝病；
（3）自身免疫性肝病；
（4）遗传代谢性疾病：Wilson病、血色病、脂肪酸代谢障碍、糖原贮积病、尼曼匹克病、1抗胰蛋白酶缺乏病、非酒精性脂肪性肝病；
（5） 缺血性肝病；
（6）妊娠期肝病；
（7）酒精性肝病；
（8）胆道感染、胆石症、先天性胆道异常；
（9）肝、胆、胰系统肿瘤。
小结
肝 功 异 常 问 题 多，
开 动 脑 筋 勤 思 考，
莫 要 走 入 死 胡 同，
内 外 妇 儿 皆 可 能。
致谢：
首都医科大学附属北京地坛医院：谢尧、孙磊
山西医科大学第一医院：张缭云
山西省人民医院：郭晓峰
ALT、AST、ALP、GGT究竟怎么看？一文带你全面读懂肝功能检测
