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冠状动脉造影是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。
医脉通整理报道，未经授权请勿转载。
冠状动脉造影术的发展史
1929年，德国医生Wemer Forssmann 在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕,也因此获得了1956年的诺贝尔生理学奖。
冠状动脉造影术的发展：
第一阶段：非选择性冠状动脉造影术
使用猪尾导管，采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用。其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影。
第二阶段：半选择性冠状动脉造影术
改进为主动脉窦（Valsalva）内造影，分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用。
第三阶段：选择性冠状动脉造影术
1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影。Amplatz和Judkins分别于1966年、1967年进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到了广泛应用。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。
心血管介入手术流程
图1 心血管介入手术流程
1. 术前准备
➤ 正确选择适应证、识别高危患者；
➤ 术前常规药物治疗；
➤ 特殊病情患者的术前处理；
➤ 心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论；
➤ 阅片及器械准备。
2. 系统连接
图2 系统连接过程
3. 穿刺标记
股动脉穿刺：
（1）高级结构：腹股沟韧带覆盖在骨性结构上——髂前上棘、耻骨结节
图3 股动脉穿刺部位解剖图
（2）深层结构（见图4血管造影）：
➤ 股骨下缘（A-虚线）；
➤ 股骨头（B-鞘插入位点）；
➤ 腹股沟韧带大概位置（C-长实线）——腹股沟韧带上部；
➤ 股动脉分叉（D-短实线）——股浅动脉和股深动脉的交界处。
图4 血管造影下的穿刺部位
表1 桡动脉穿刺、置管的器械选择
4. 冠状动脉造影投照位规范
（1）造影目的：充分显示病变的性质与特征。
（2）造影流程：
➤ 顺鞘管置入造影钢丝（Emerald 0.035”或0.038“）；
➤ 沿造影钢丝导入造影导管，当造影导管连同钢丝推送至升主动脉，固定造影钢丝，沿导丝推送造影导管至升主动脉根部，撤出造影导丝；
➤ 以充满肝素盐水的注射器连于导管尾端，回抽导管内气泡，见到回血后再注入2 ml的肝素盐水充满导管；
➤ 将导管尾端连接三联三通注射器，同时造影导管置入靶血管内；
➤ 注入造影剂。
（3）造影导管选择
➤ 造影导管是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管。因造影剂不透X-ray，故而在X-ray下可视；
➤ 造影导管一般外径6F，内径2.54cm，长度100cm，注射压15psi；
➤ 具有扭控性：连接体内外，具有1:1的扭矩；
➤ 具有抗折性：通过迂曲血管，始终保持导管内径一致，便于造影剂匀速流过，显影效果好。
不主张左右共用造影导管。造影导管要便于操作（推进，旋转等），要安全到达冠脉口，且有清晰充分的显影效果。
5. 造影投照位选择
（1）基本概念
图5 直立位
图6 头位
图7 足位
（2）常用投照位影像
图8 RAO 20 足位 20影像
图9 AP足位 35影像
图10 RAO 0 头位 40影像
图11 RAO 30 头位 30影像
图12 LAO 50 头位 30影像
图13 LAO 40 足位 30影像
图14 LAO 45影像
图15 AP 头位 25影像
图16 AP 头位 30影像
图17 LAO 40 头位 30影像
图18 RAO 45影像
图19 LAO 90 头位 10影像
（3）投照位选择
表2 投照位选择——左主干
表3 投照位选择——前降支
表4 投照位选择——回旋支
表5 投照位选择——右冠脉
总之，冠状动脉造影投照位的选择要根据患者的具体情况以及医生的经验来进行选择。
本文整理自浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授报告《规范化冠状动脉造影术——准备、操作、投照位及其它》。
