病例分析(肝功能异常1例病例分析)
一、病例资料
患者,女性,16岁,学生。主诉:“乏力、腹胀2年余,伴反复肝功能异常”。于2017年3月16日入院。
现病史:2年前咳嗽、恶心、呕吐、腹胀及四肢乏力, ALT 80U/L。
腹部B超:肝大、脾大。 保肝对症治疗2年,效果欠佳。
既往史:体健。
家族史:不详(因患者为养女,父母亲均去世,无法追溯家族史)。
体格检查:T 36.3℃,P 72次/分,R 20次/分,BP 116/72mmHg。消瘦体型,全身皮肤黏膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,心肺检查无异常,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下可及边,质软,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。四肢肌力5级,肌张力正常。
辅助检查
(1)血常规:WBC 6.510^9/L,RBC 4.910^12/L,HGB 139g/L,PLT 81.010^9/L。
(2)肝功能系列:ALT 123U/L,AST 91 U/L,ALP 215 U/L,GGT 20 U/L,ALB 44.7g/L,TBiL 16.3mol/L。
(3)CK、血脂系列正常。
(4)血凝系列:PT13.0s,PTA87%。
(5)甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。
(6)腹部彩超:肝大(肝右叶斜径15cm),脾大(脾厚4.5cm)。
临床特点
(1)顺产,正常体重儿,母乳喂养。
(2)无反复低血糖反应发生。
(3)因反复乏力、腹胀、肝功异常就诊,保肝治疗效果差。
(4)体型偏瘦,身高基本正常,肝脾肋下可及边。
(5)彩超肝脾肿大,化验转氨酶反复升高。
(6)家族史无法追溯。
二、初步分析
1. 病毒性肝炎 :甲、乙、丙、丁和戊肝炎病毒标志物均阴性。需进一步查CMV、EBV、柯萨奇病毒、埃可病毒。
2. 药物、中毒性肝炎 :患者无长期用药史、无毒性物质接触史。
3. 酒精性、非酒精性脂肪性肝病 :患者无饮酒史,体型偏瘦、血脂正常,超声未发现脂肪肝。
4. 自身免疫性肝病 :需进一步查自身免疫性肝病相关抗体系列。
5. 遗传代谢性疾病 :患者发病年龄小,家族史不详,需尤其注意本病。重点筛查Wilson病、血色病、脂肪酸代谢障碍、尼曼匹克病、糖原贮积病、1抗胰蛋白酶缺乏病 。
三、进一步检查
1. EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒抗体阴性。
2. 自身免疫性肝病相关抗体系列均为阴性。
3. 血清铜蓝蛋白405mg/dl(参考值250-630 mg/dl)。眼角膜K-F环阴性。
4. 腹部CT示:肝肿大,密度增高,脾肿大,双侧肾上腺体积增大。
5. 腹部MRI示:肝脾肿大。
肝脏病理学检查
小叶内肝板排列尚整齐,肝细胞胞浆明显疏松化,气球样变,肝细胞内沉积较多微小脂滴,细胞核居中,可见少量糖原核。
HE染色,200倍
肝窦内CD68染色可见组织细胞增生,内亦可见微小脂滴沉积,PAS染色可见糖原沉积。
PAS染色,200倍
特殊染色检查结果:Masson(+)
Masson染色,100倍
基因检测
GAA基因检测:发现两处杂合突变,c.2105G>A(鸟嘌呤>腺嘌呤),c.2237G>C(鸟嘌呤>胞嘧啶),导致氨基酸改变p.R702H(精氨酸>组氨酸),p.W746S(色氨酸>丝氨酸)。
四、最后诊断
糖原贮积病(GSD)Ⅱ型晚发型(儿童型)
GSDⅡ型又称酸性-葡糖苷酶缺乏症 , 是一种罕见的常染色体隐性遗传的进展性溶酶体贮积病,临床上将 GSDⅡ型分为婴儿型和晚发型两大类,患者多以肌病为主要表现。婴儿期起病的患儿多于生后数月因严重的肺部感染、呼吸衰竭而死亡,晚发型患者多因四肢肌无力而就诊于神经内科及骨科,病情进展程度缓慢。
五、治疗
对GSDⅡ型的治疗主张儿科、呼吸科、神经内科、骨科、重症医学科等多学科协作,包括对症支持治疗、饮食治疗、物理治疗、健康教育、言语训练等。Myozyme(重组GAA酶)替代治疗是婴儿型及晚发型GSDⅡ型的唯一特异性治疗方法。在预防方面,应重视遗传疾病咨询和产前诊断。
随访:该患者给予甘草酸制剂保肝降酶治疗,饮食予以生玉米淀粉,随访2年,定期监测肝功能等,ALT、AST波动于60-80U/L之间,患者发育较同龄人差百思特网,消瘦体型,可以正常学习、生活。
六、临床思维拓展
肝功能异百思特网常原因待查是肝病科最常见的疾病,也是最能锻炼肝病科医生诊断思路的疾病。肝功能异常可涉及到多种疾病,包括肝脏疾病、肝外疾病、全身性疾病;细菌感染性疾病、病毒感染性疾病;先天性疾病、占位性疾病等。
具体有:
(1)病毒性肝炎和其他感染性肝病;
(2)药物性肝损伤、中毒性肝病;
(3)自身免疫性肝病;
(4)遗传代谢性疾病:Wilson病、血色病、脂肪酸代谢障碍、糖原贮积病、尼曼匹克病、1抗胰蛋白酶缺乏病、非酒精性脂肪性肝病;
(5) 缺血性肝病;
(6)妊娠期肝病;
(7)酒精性肝病;
(8)胆道感染、胆石症、先天性胆道异常;
(9)肝、胆、胰系统肿瘤。
小结
肝 功 异 常 问 题 多,
开 动 脑 筋 勤 思 考,
莫 要 走 入 死 胡 同,
内 外 妇 儿 皆 可 能。
致谢:
首都医科大学附属百思特网北京地坛医院:谢尧、孙磊
山西医科大学第一医院:张缭云
山西省人民医院:郭晓峰
ALT、AST、ALP、GGT究竟怎么看?一文带你全面读懂肝功能检测