啥是髌骨软化？
髌骨软化，又称髌骨软骨软化症或髌骨软骨病，主要病理表现为髌骨软骨的退行性变化（变薄、肿胀、碎裂软骨下骨裸露、硬化等），一定时间后也会累及与之对应的股骨髁软骨，就像一块干干净净的窗玻璃上逐渐出现了一些脏东西，裂纹、最终某一块儿或多块儿碎裂从而暴露了室内风光，是膝关节常见伤病，是膝前痛常见原因之一，在普通人群中发病率高达36.2%，女性发病率显著高于男性。
髌骨为啥会软化？
外伤性因素：多因劳损性致伤，多在膝半蹲位时反复屈伸扭转，致使髌骨和股骨的相应关节面间异常的错动、撞击以及捻转摩擦所致，也存在或直接撞伤或扭伤以及软骨骨折等因素最终继发软骨变性。
正常髌骨软骨与病变髌骨软骨（髌骨软化）
膝关节内在因素：
1.关节面压力负荷 ：如下图随着屈膝角度增加（半蹲或深蹲），髌股关节面压力会有明显增加（JF矢量增加），而生物力学研究指出，当膝关节在30-50屈曲范围时，髌股关节面接触应力和接触范围都达到最大范围，而关节高应力环境是髌骨软化发生的主要因素，这也能很好解释我们大多数病人会在下蹲或上下楼梯时、以及一些半蹲位活动时（滑步、急停、踏跳等）产生疼痛症状。
关节面压力负荷（QT-股四头肌腱，PT-髌韧带，此处表示受力情况）
2. 髌骨向外侧的“逃跑计划”--髌骨运动轨迹异常：
Q角：收缩的股四头形成拉力线将髌骨沿着向上向外侧牵引（如图），此时会与髌韧带形成的拉力线（PT）（反向延长线—蓝色箭头）形成一个夹角，就是我们说的Q角（平均13-15，女性会稍大），也叫股四头肌角。而Q角所反应的是股四头肌收缩时引起髌骨向外侧移动的趋势和力量。过大的Q角会增加髌骨向外侧的异常活动，从而导致髌股关节对位性欠佳，导致关节软骨局部应力集中，是髌骨软化的发病因素。
Q角（反映了髌骨行外侧移动的趋势和力量）
3.膝外翻：我们正常下肢并非笔直，而是大腿和小腿成一定角度约170-175，看上去呈现轻度外翻状态，而如果角度小于170则是一种病理的膝外翻状态，就是我们说的“X”型腿。而过度膝外翻直接增加了Q角。
膝外翻（超过正常范围就有麻烦了）
4.肌力不平衡：
前文描述股四头肌拉力线使髌骨有向外移动的趋势，而此拉力线的形成来源于股四头肌不同组份
股直肌—RF， 拉力向上
股外侧肌—VL， 拉力向外向上
股中间肌—VI， 拉力向上
股内侧肌VML/O—向上向内，
因此股外侧肌（VL）和股内侧肌（VML/O）在向内和向外方向上产生了博弈。
事实是什么样的呢？
1.从肌肉形态来讲股外侧肌（VL）横截面积要高于股内侧肌（VML/O）；
2.从生物力学角度讲前者（整个伸直过程发挥作用）收缩效率也优于后者（伸直最后20左右作用突出）；
3.从病理角度讲，膝关节伤病后股内侧肌萎缩要明显于股外侧肌，因此最终博弈结果是股外肌强于股内肌，从而髌骨有向外运动的解剖、生理及病理基础。因此针对肌肉的平衡训练也是我们治疗髌骨软化的一个方面。
比比谁儿的“劲儿”大
5.骨骼结构异常：股骨髁间沟的外侧面发育表浅、髌骨自身发育不良（如小髌骨）、或髌骨位置 “较高”（高位髌骨）或较低。
骨骼结构异常
6.周围软组织角力：髌骨除了肌肉、骨骼结构提供维稳机制外，还有周围韧带等软组织来提供，结合图片可以看出，比如紧张的外侧结构（髂胫束、髌骨外侧支持带）与内侧稳定的结构（髌骨内侧支持带）在角力中会胜出，也会形成髌骨向外侧“逃跑”牵拉外力。
以上这些因素为髌骨向外侧“逃跑”提供了“先天”或后天条件，而逃跑的结果会引起髌骨和股骨间的 “亲密度”大大下降，也就是我们经常说的“不合槽儿”，当在面对较高关节应力作用时也加速了关节退变的进程，髌骨软化的发生在所难免。
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膝关节外在因素：
1.髋关节控制：髋关节外旋和外展肌肉力量减弱或不足时，当我们在走路、上下台阶时大腿骨会内旋、内收（动态的膝关节外翻），就是通常我们说的“膝关节内扣”，此动作会导致髌骨运动轨迹异常（向外侧“逃跑”）。
膝关节内扣
2.足弓异常（平足）：平足有先天发育的问题（骨骼结构异常）也有后天的问题（胫后肌无力及肌腱性疾病、足底筋膜松弛或无力等），而平足会引起一系列的连锁反应，如下图，内侧足弓塌陷（下降），后足外翻（加重平足效应） 、小腿内旋、膝关节外翻及应力增加、大腿骨内收、内旋（膝关节内扣），最终结果还是影响到了髌骨运动轨迹，髌骨“逃跑”再次成了可能，一个平足，满满的套路，细思极恐！！！这也是临床上在治疗髌骨软化过程中我们会评估足部的一般情况（足弓类型、肌肉力量、肌肉和腱性组织的柔韧性等），然后给予针对性治疗和处理，比如强化力量、矫形鞋垫、软组织柔韧性、平衡能力等。
未完待续，，，
参考信息：
1.《 实用运动医学 》第四版
2. 髌股关节形态学与髌骨软化症之间相关性研究
3. 髌骨软化症的病因、诊断和治疗探索
4.骨骼肌肉功能解剖学（第二版）
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